بیماریهای پوستی!

بیماریهای پوستی

● قیچی‌های اندآرترکتومی
قیچی‌های جراحی یکی از اجزای مهم سینی‌های جراحی هستند. در جراحیهایی که نیاز به خالی کردن از زیر بافت undermining بافت زیرین است بهتر است که سطح برش یا dissectoion مسطح و صاف حفظ شود. این امر مخصوصاً در زمان جراحی ملانوم بدخیم، تومورهای وسیع یا Mohs micrographic surgery مهم می‌باشد. قیچی‌های مورد استفاده در عمل جراحی معمول عنبیه، Stevens tenotomy ابزارهایی‌هستند که در جراحی‌ پوست در منطقه‌ی‌ کم عمق‌ ترجیح داده می‌شوند زیرا باعث حفظ ساختار آناتومیکی می‌شوند. بسیاری جراحان درماتولوژیست از قیچی Metzenbaum یا Mayo در مناطقی از پوست که دیفکت وسیعتر و عمیق تر و کاتهای ضخیم‌‌تری مورد نیاز هست و پوستهایی که کشش خوبی دارند استفاده می‌کنند. (مثل پوست نواحی سر، پشت و اندام).
این قیچی‌ها سر و ساقه (shank) بلندتری نسبت به انواع قبلاً ذکر شده دارند و در برش‌ و مانیپولیشن بافتهای عمقی و ضایعات وسیع بسیار کاراتر هستند. باوجود این در شرایط خاص سربلندشان ممکن است باعث سختی درحین استفاده شده مانع از کاتهای منظم و خالی کردن از زیر دقیق شود.
● تکنیک:
قیچی‌های اندارترکتومی انتخاب بهتری نسبت به Metzenbaum یا Mayo هستند و خصوصیات متعددی دارند که استفاده آنها را در جراحی پوست تسهیل کرده است. ساقه‌ در قیچ‌های اندارترکتومی بلندتر و فاصله‌ی پیچ تا سر screw-to-tip کوتاهتر شده است؛ خصوصیت مانع از نیاز به انرژی بیشتر اهرم و در نتیجه‌ باعث کات زدن آسان ‌و با نیروی کمتری می‌شود.
Endarterectomy scissors (at left) feature longer shank and shorter screw-to-tip distance than Metzenbaum scissors (at right)
ترکیبی از این ویژگیها باعث احساس بالانس و کنترل در حین استفاده شده است. برای پروسه‌های جراحی در سطح وسیع و پوستهای ضخیم‌تر با استفاده از قیچی‌های اندارترکتومی آسان و ظریف کات می‌زنند. سرهای کوچک آنها امکان کاتهای صحیح‌تر را می‌دهد و دستیابی و مانور جراح به مناطق عمیق‌ وکوچک را به خوبی بافتهای ظریف، تسهیل می‌کند (تصاویر ۱ تا ۳).
تفاوت قیمت بین این قیچی‌ها نیز زیاد نیست، این مزایا (کات ظریف، استفاده در پوستهای ظریف به خوبی پوستهای ضخیم) باعث شده که قیچی‌های اندارترکتومی وسیله‌‌ی ارزشمندی باشد که به سینی‌های جراحان پوست اضافه شده است.
● لیزرتراپی ضایعات پیگمانته
در سال ۱۹۵۸، Townes و Schawlow که با امواج مایکروویو کار می‌کردند تکنیکی را برای تولید پرتوهای کروماتیک از طریق انتشار تحریک شده، برای اولین بار پیشنهاد کردند. آنها پرتوهای مونوکروماتیک را درزون مادون قرمز از طیف الکترومغناطیس با یک بخار قلیایی به عنوان واسط فعال تولید کردند. Maiman در سال ۱۹۶۰ با استفاده از یک کریستال قرمز، انتشار تحریک شده‌یی را از اشعه‌ی Ruby با طول موج ۶۹۴nm به وجود آورد.این اولین فرم مؤثر لیزر بود و لیزرهای امروزی از همین پروتوتایپ مشتق شده‌اند.
از سال ۱۹۶۰ به بعد درماتولوژیستها با انجام تحقیقات گسترده‌ باعث تحول شگرف و پیشرفتهای تکنیکی در لیزر شدند. لئوگلدمن پدر جراحی لیزر در درماتولوژی، نتایج اولیه‌ی اثرات لیزر قرمز (ruby) را روی بیماری‌های پوست منتشر کرد. کارهای اولیه با لیزر قرمز شامل تکنیکهای برشی بود. خونروی‌های مختصری پس از صدمات غیر اختصاصی ناشی از لیزر پوستی سطحی گزارش شده‌اندو مناطق کوچکی ازپوست ممکن است به وسیله‌ی پرتوهای با شدت بالا بدون برجا گذاشتن عارضه، درمان شوند. شگفت انگیز نیست که بگوییم لیزر قرمز به خاطر توانایی‌اش در هدف قراردادن ملانین ممکن است ضایعات پیگمانته را درمان کند. امروزه، باانواع لیزرهای مختلف می‌توان ضایعات پیگمانته را مورد هدف قرارداد که شامل سایر انواع لیزرها هستند، مثل:
:Gaernet ([ND:YAG] Alexandrite neodymium: yftrim- aluminum) و لیزرهای با نور سبز، (مثل: Pulsed dye، ۵۱۰ نانومتری،doubled ND:YAG ، ۵۲۳ نانومتری). به علت طیف جذبی وسیع ملانین انواع لیزرهایی که در درمان ضایعات پیگمانته به کار می‌روند بسیار متعدد می‌باشند. با وجود این سایر لیزرهای غیر اختصاصی هم در درمان ضایعات پیگمانته به کار می‌روند و شامل لیزرهای CO۲ و آرگون می‌باشند. لیزر CO۲ اثر خود را از طریق تبخیر ساده‌ی سلول‌های حاوی آب اعمال می‌کند. تغییرات بافتی پوست و باقی ماندن اسکار ممکن است در اثر این تخریب غیر انتخابی توسط این نوع لیزرها به وجود آید. لیزرهای CO۲ با توان بسیار کم ریسک اسکار را کاهش می‌دهند و برای درمان ضایعات پیگمانته‌ی اپیدرمی مثل لنتیگوهای سولار مؤثر می‌باشند. نورهای سبز و آبی (به ترتیب ۴۸۸ و ۵۱۴ نانومتر) از لیزر آرگون به طور اختصاصی توسط ملانین جذب می‌شوند. مشکل این سیستم این است که صورت لیزر با موج پیوسته عمل می‌کند. با وجود‌ی که این لیزر به طور اختصاصی رنگدانه‌ی‌ ملانین را هدف قرار می‌دهد، گرمای تولید شده از ملانوزوم‌های مورد هدف منتشر می‌شود و باعث صدمات گرمایی در بافتهای اطراف و اسکار و هیپوپیگمانتاسیون می‌شود. امروزه در درمان این ضایعات از لیزرهائی استفاده می‌شود که برای تخریب انتخابی ملانین هدف به کار می‌روند. اینتگونه‌ لیزرها تولید کننده‌ی‌ پالسهایی هستند که مدت زمان این پالسها کوتاهتر از زمان استراحت گرمایی ملانوزوم‌ها است. به این پروسه، فتوترمولیزر انتخابی می‌گویند. ملانوزوم‌های مورد هدف به طور انتخابی نور لیزر را جذب می‌کنند و افزایش دمای ناشی از آن باعث صدمات حرارتی ملانوزومها می‌شود. از آنجایی که این تخریب در یک مدت زمانی کوتاهتر از زمان استراحت گرمایی ملانوزومها اتفاق می‌افتد، انرژی جذب شده به ملانوزومهای حاوی ملانین در ملانوسیتها و کراتینوسیتهای مورد هدف محدود می‌شود و تخریب انتخابی ملانوزومها بدون صدمه به ساختمان بافتهای اطراف اتفاق می‌افتد و بنابراین عارضه‌یی به جا نمی‌گذارد. پوست پیگمانته‌ی خوکچه‌های هندی و انسانهای داوطلب نسبت به پالسهای کوتاه لیزر در طیف گسترده‌یی از طول موج‌های قابل دید، پاسخ می‌دهد، لیزرهایی که پیگمان را مورد هدف قرار می‌دهند (شامل pulsed dye، ۵۱۰ نانومتری، copper vapor، ۵۱۱ نانومتر، krypton، ۵۲۰ تا ۵۳۰ نانومتری، frequency doubled Q-switched ND:YAC ، ۵۳۲ نانومتر،Q-switched ruby، ۶۹۴ نانومتر، Q-switched Alexandrite، ۷۵۵ نانومتر،Q-switched Nd:YAG ۱۰۶۴ نانومتر) می‌باشند. همه‌ی این طول موجها ممکن است بدون تخریب بافت طبیعی اطراف، ضایعات پیگمانته را درمان کنند. لیزرهای اختصاصی در درمان ضایعات پیگمانته به سه دسته تقسیم می‌شوند:
۱) سبز
۲) قرمز
۳) نزدیک مادون قرمز.
لیزرهای با نور سبز هم به دو نوع pulsed و nonpulsed تقسیم می‌شوند. لیزرهای با نور سبز فقط روی ضایعات پیگمانته‌ی اپیدرمال مؤثر هستند.
لیزرهای قرمز و مادون قرمز که به طور رایج در دسترس هستند جزو سیستم pulsed یا Q-switched هستند و روی طیف وسیعتری ازضایعات مؤثرند.
● لیزر Excimer در درمان آلوپسی آره آتا
آلوپسی آره آتا بیماری شایعی است که باعث ریزش مو لوکالیزه یا منتشر درمحل‌های مختلف مثل سر یا ریش می‌گردد. اخیراً گزارشهایی درمورد اثربخشی درمان با لیزر ۳۰۸-nm Excimer در آلوپسی آره‌آتا وجود دارد.
هدف این بررسی بررسی اثر لیزر ۳۰۸-nm Excimer در درمان آلوپسی‌آره‌آتا بوده است.
۱۸ بیمار با ۴۲ پچ متعدد (شامل یک بیمار بالغ مبتلا به آلوپسی توتالیس) در این بررسی وارد شدند. ضایعات با لیزر ۳۰۸-nm Excimer دوبار در هفته برای یک دوره‌ی ۱۲ هفته‌یی درمان شد. یک ضایعه در هر بیمار به عنوان کنترل و برای مقایسه بدون دریافت هیچگونه درمانی باقی گذاشته شد.
در این بررسی ۷ مرد و ۱۱ زن شرکت کردند. رشد مجدد مو در ۱۷ پچ دیده شد (۴۱/۵%). ۱۳ مورد از ۱۸ ضایعه در اسکالپ رشد کامل مو را نشان دادند. نواحی انتهایی و اندام‌ها به این درمان پاسخ ندادند. استعداد آتوپیک روی نتایج دربیماران ما اثر نامطلوبی داشت.
لیزر ۳۰۸-nm Excimer یک روش درمانی موثر برای پچ‌های آلوپسی‌آره‌آتا در پوست سر و برای بعضی موارد آلوپسی آره‌آتای لوکال در ناحیه‌ی ریش می‌باشد. این روش برای پچ‌های آلوپسی آره آتا در نواحی انتهایی و اندام‌ها مؤثر نمی‌باشد.
● لیزر در ضایعات عروقی پوست
PDL های ۵۹۵nm لیزرهایی هستند که هم اکنون به طور گسترده‌ در درمان ضایعات عروقی پوست مورد استفاده قرار می‌گیرند اما امروزه اطلاعات کمی درمورد درمان بیماران تیره پوست با استفاده از PDL در دسترس می‌باشد.
هدف از این بررسی ارزیابی نتایج درمان با ۵۹۵nm PDL در درمان بیماران تیره پوست بود.
۲۳۹ بیمار با فتوتایپ ۳ تا ۵ فیتزپاتریک که دارای ضایعات عروقی پوست مثل نووس فلاموس، تلانژیکتازی و همانژیوما بودند، دراین بررسی شرکت داشتند. همه‌ی بیماران با PDL های ۵۹۵nm تحت درمان قرار گرفتند و نتایج لیزر درمانی به وسیله‌ی مقایسه‌ی عکسهای قبل و بعد از درمان مورد ارزیابی قرار گرفت.
هر بیمار به طور متوسط به ۹/۲ تا ۴ جلسه لیزر جهت پاسخ به درمان نیاز داشت و ۹/۵۱% بیماران یک پاسخ خوب (۵۱ تا ۷۵% بهبود کامل ضایعه) تا عالی (۷۶ تا ۱۰۰% بهبود کامل ضایعه) را به درمان نشان دادند.
در مورد نووس فلاموس ۴۸% بیماران به یک نتیجه‌ی‌ درمانی خوب تا عالی دست پیدا کردند.جنس و سن بیماران هیچ تأثیری در پاسخ کلینیکی نداشت، اما ضایعات ناحیه‌ی سر و گردن پاسخ بهتری به درمان نشان دادند.
در تلانژیکتازی ۷۸% بیماران پاسخ خوب تا عالی را به درمان نشان دادند و مجدداً سن و جنس اثری در نتایج به دست آمده نداشت، در همانژیوما نسبت مردان به زنان ۱-۱/۳ بود و ۱/۵۴% بیماران پاسخ خوب تا عالی به درمان نشان دادند. همانژیومهای سطحی نسبت به همانژیومهای عمقی پاسخ کلینیکی بهتری را نشان دادند و در اینجا بر خلاف بقیه‌ی ضایعات عروقی دربیماران جوانتر نسبت به بیماران مسن‌تر پاسخ به درمان بهتر بود.
PDL با طول موج ۵۹۵nm در درمان ضایعات عروقی پوست در بیماران تیره پوست ممکن است مؤثر باشد.
اگر چه نتایج درمانی با توجه به نوع بیماری، سن ومحل ضایعات متفاوت می‌باشد.
● سپتال پانیکولیت
اریتم ندوزوم فرمی از پانکولیت یا التهاب بافت چربی (ساب کوتانئوس) می‌باشد که باعث ایجاد اریتم به صورت پلاک وندول در پوست می‌شود و در لمس کاملاً دردناک است. محل شایع آن در روی ساق پاها است وگاهی در زانو، آرنج و ساعد هم مشاهده می‌شود. از نظر سنی بیشتر در بالغان جوان (۱۵ تا ۳۰ سال) رخ می‌دهد و از نظر شیوع جنسی در زنان سه برابر شایعتر از مردان می‌باشد.
در ابتدا به صورت پلاکی به رنگ قرمز روشن تظاهرمی‌کند واندازه‌ی آن بین دو تا ده سانتی‌متر متفاوت است. رنگ ضایعات کم کم به رنگ قرمز ارغوانی در می‌آید و به تدریج کمرنگ شده و در نهایت زرد رنگ می‌شود.
تب و آرترالژی در ین بیماران به طور شایع مشاهده می‌شود.
● اتیولوژی:
علل آن بسیار متنوع می‌باشند. شایعترین علت آن داروها به خصوص سولفامید‌ها و OCP می‌باشند. بعد از داروها، انواع عفونت‌های ویروسی و قارچی وباکتریال مطرح هستند و با شیوع کمتر سارکوئیدوز و کولیت اولسروزنیز دخیل می‌باشند.
عفونت‌ استرپتوکوکی به خصوص در بچه‌ها از علل شایع آن می‌باشد. TB هم به عنوان یکی از علل عفونی آن مطرح می‌باشد. در راکسیون تیپ ۲ در لپر لپرماتوز ضایعه‌ی واسکولیت نیز به صورت اریتم ندوزوم لپروزوم مشاهده می‌شود.
● تشخیص:
ضایعات پوستی اریتم ندوزوم کاملاً کاراکتریستیک هستند ولی نیاز به تشخیص و بررسی دقیق دارند و تشخیص افتراقی‌های آن شامل گزیدگی حشرات، تروما، ترومبوفلبیت‌ و ... می‌باشد.
ارزیابی دقیق شامل CBC,CXR و بیوپسی از پوست می‌باشد.
در بیماری سارکوئیدوز این ندولهای دردناک ساق پا یک علامت شایع‌ وزودرس می‌باشند که همراه با نمای رادیوگرافی تیپیک ولنفادنوپاتی دو طرفه‌ی ناف ریه به تشخیص بیماری کمک می‌کند.
● درمان:
درمان اساسی بیماری شامل حذف عامل اصلی ایجاد کننده‌ی آن است. درمواردی که عامل آن داروها می‌باشند با قطع دارو بیماری بهبود می‌یابد. گاهی هیچ‌ علت مشخصی یافت نمی‌شود وندولها ظرف ۳ تا ۶ هفته به طور خود به خودی ازبین می‌روند، داروهایی که به کار می‌بریم باید تمام عفونت‌های مد نظر را پوشش دهند. اگر عفونت استرپتوکوکی مطرح باشد درمانهای انتخابی پنی‌سیلین یا سفالوسپورینها خواهند بود.استفاده از NSAID واستراحت برای کاهش درد و بهبود تورم توصیه می‌شود. درمواردی که اندازه‌ی ندولها بزرگ می‌باشند تزریق کورتیکوستروئید اندیکاسیون دارد و درمواردی که تعداد ندولها زیادند برای سرعت بخشیدن به بهبودی و کاهش درد بیمار ازکورتیکواستروئیدهای خوراکی همراه با قرص یدور پتاسیم استفاده می‌شود.