راهنمای بیماری سنگ کلیه

بیماری سنگ کلیه می تواند توسط چندین حالت مختلف که منجر به تشکیل سنگ کلیوی، مثانه و حالب می گردد ایجاد شود، این شرایط می تواند شامل دلایل متابولیک و ارثی، مشکلات آناتومیک مجرای ادرار فوقانی و تحتانی و عفونت مزمن ناحیه فوقانی مجاری ادراری گردد.
هرچند، بیشتر موارد سنگ های کلیوی با علت ناشناخته بوده و معمولاً با پهلو درد یا درد شکم و هماچوری میکرو یا ماکرو که می تواند با دفع سنگ به صورت خود بخودی از فرد بهبود یابد، و یا شرایط سخت نیازمند به دخالت پزشکی باشد.
برای پزشکان عمومی که نیازمند شک به وجود رنال کولیک و ارجاع بیمار هستند این پایان داستان است. ولی در بیماران معمولاً احتمال بازگشت این سنگ ها در آینده بالا بوده و علت زمینه ای همیشه ارزش بررسی دارد. به علاوه، بیماری سنگ کلیه به عنوان عامل مرتبط با افزایش فشار خون و سایر ریسک فاکتورهای قلبی عروقی و نیز پوکی استخوان شناخته شده است.
● شیوع و الگوی(متغیر) بیماری سنگ کلیه:
بیماری سنگ کلیه، مشکلی است که در اغلب کشورها و در طول قرن گذشته با افزایش شیوع مواجه شده است. این شرایط در کشورهای قدرتمند و صنعتی رایج تر از کشورهای فقیر است. در انگلستان تقریباً ۸درصد مردان و ۴% زنان تا سن ۷۰-۶۰ سالگی حداقل یک مورد سنگ کلیه را تجربه می کنند.
رژیم غذایی و شیوه زندگی عوامل اصلی تأمین کننده خطر ابتلا به سنگ کلیه در جوامع هستند. مطالعات اپیدیولوژیک نشان داده اند که جوامعی که رژیم غذائی پرگوشت، ماهی و ماکیان استفاده می کنند از خطر ابتلای بیشتری برخوردارند. از نظر بیوشیمی، رژیم غنی از پروتئین حیوانی به صورت معکوس بر۵تا ۷فاکتور مجرای ادراری برای تشکیل سنگ های اسید اوریکی و کلسیمی تأثیر می گذارد.
خطر تشکیل این نوع سنگ ها می تواند با مصرف زیاد قند تصفیه شده، نمک و غذاهای غنی از اگزالات مثل روبارب، سیب زمینی هندی، دانه سویا، کره بادام زمینی، شکلات و چای ساده افزایش یابد. مصرف کم مایعات نیز ریسک تشکیل این سنگ ها را با افزایش غلظت نمک ها و اسیدهای تشکیل دهنده سنگ موجود در ادرار بیشتر می کند.
سنگ های کلیوی مستعد عود هستند و برداشتن یا دفع سنگ علت پایه را از بین نمی برد. اگر بیمار بدون هیچ درمان پیشگیرانه ای بعد از اولین سنگ رها شود، ۴۰% احتمال عود مجدد در سه تا ۱۰ سال آینده وجود خواهد داشت.
● در عرض ۲۵سال هر بیمار یک سنگ دیگر خواهد داشت
این الگو در ۷۵% افراد غالب بوده و تقریباً هر بیماری در عرض ۲۵سال حتماً به سنگ دیگری مبتلا خواهد شد. عودهای مجدد، می تواند بسیار متفاوت باشد. برخی از بیماران تنها چند سنگ در طول عمرشان می سازند در حالیکه سایرین می توانند سالانه به این عارضه مبدل شوند و تعداد کمی نیز حتی به کررات با این عارضه مواجه می شوند. میزان وقوع مجدد این سنگ ها از زمان مصرف تکنیک هایی با مقادیر کم درجه تهاجم (ESWL) (Extracorporeal shock-ware lithotripsy) و نفرولیتومی زیرپوستی(PCNL) در طی ۲ دهه گذشته افزایش یافته است. ESWL بخصوص ریسک جاماندن ریزه های سنگ را پشت کلیه و جائی که سرانجام دوباره سنگ جدید تشکیل می شود افزایش می دهد. هرچند مزایای این تکنیک ها بر جراحی باز و بزرگ بسیار بیشتر از معایب آنها است. سایر ریسک فاکتورهای اپیدمیولوژیک که ممکن است خطر تولید سنگ را جدای از رژیم غذائی و شیوه زندگی، افزایش دهد شامل فصل ، آب و هوا، شغل، استرس و ناراحتیهای خاص متابولیک و ژنتیکی است. زندگی و کار در محیط گرم و یا انجام تمرینات ورزشی مداوم و شدید با کاهش حجم ادرار به دلیل از دست دادن مقادیر آب زیاد، ریسک سنگ ها را بیشتر می کند. در میان افراد سنگ ساز در لندن، ۶درصد تمام افراد سنگ ساز، آشپز رستوران بوده اند. جائی که به شدت عرق کرده و جبران آب ازدست رفته را نمی کنند. ۶% دیگر تاکسی رانان لندن هستند که رفتن به دستشوئی برایشان سخت است و لذا آب زیادی نمی نوشند در نتیجه آنها نیز ادرار تغلیظ شده دفع می کنند و ریسک تشکیل سنگ در آنها نیز بالا می رود.
برای کم کردن خطر تشکیل سنگ در آنها، بیماران باید برای مصرف آب و مایعات به مقدار کافی تشویق شوند تا حداقل روزی ۵/۲ ادرار دفع نمایند. در شرایط آب و هوائی گرم ریسک فاکتور دیگری نیز با عنوان مجاورت زیاد با اشعه ماوراء بنفش که تشکیل Vit D در پوست و جذب روده ای کلسیم را افزایش می دهد ( و در مرحله بعد اگزالات) به این عوامل اضافه می شود.
● انواع و دلایل اصلی بیماری سنگ کلیه:
نمک ها و اسیدهایی که سنگ کلیه ایجاد می نمایند، این خاصیت غیر محلول بودن نسبی در ادرار را دارا می باشند. سنگ ها معمولاً تلفیقی از چند ماده هستند ولی شایع ترین ماده موجود در آنها معمولاً غیر محلول است. کلسیم اگزالات و کریستال های اگزالات ممکن است مجدداً حل شوند. میزان حلالیت آنها به PH ادرار در گسترۀ نرمال بستگی دارد برعکس حلالیت بقیه سنگ های روتین مثل سیستئین، اوریک اسید، فسفات کلسیم و منیزیم آمونیوم فسفات به PH ادرار بستگی داشته و نسبت به درمانهای پزشکی قابل انعطاف تر هستند.
▪ سنگ های اوراتی:
در حالت خالص، این سنگ ها در اشعه x شفاف هستند. معمولاً یک ترکیب غذائی مهم وجود دارد و بیماران معمولاً نسبت به گلوکز تحمل نداشته، هایپرلیپیدمی و افزایش فشار خون دارند که سنگ کلیه قسمتی از پوشش ریسک قلبی عروقی آنها است.
بیماران معمولاً از دسته پردرآمد بوده و دستور رژیمی آنها باید شامل محدود نمودن میزان مصرف پروتئین گوشتی، شامل گوشت سفید و ماهی، به منظور کم کردن از اسیدتیه ادرار(۵ ~ PH) باشد. زیرا اورات در PH کم (۴/۵ <) غیر محلول ولی درPH < ۲/۶ محلول است.
سدیم در رژیم غذائی به موازات مصرف گوشت بوده و دفع کلسیم از ادرار را بیشتر می نماید. سنجش های دیگر جدای از پیشنهاد مصرف مایعات به میزان استاندارد ۵/۲ لیتر در روز که غالباً به وسیله آب تأمین می شود شامل قلیائی درمانی به شکل سدیم بی کربنات یا پتاسیم سیترات و آلوپورنیول برای کم کردن تولید اورات " گرچه به ندرت در مقادیر زیاد تولید اورات، سنگ های گزانتین تولید می شوند" می باشد.
فراهم آوردن نوارهای سنجش PH برای بیماران که بتوانند PH ادرارشان را اندازه بگیرند می تواند در تنظیم میزان اپیتمم قلیائی بودن ادرار کمک کننده باشد.
اورات می تواند در ترکیب کلسیم به عنوان قسمتی از معمول ترین سنگ های اگزالات کلسیم وجود داشته باشد.
▪ سنگ های سیستین:
می توانند سخت ترین سنگ ها از نظر درمانی باشند و معمولاً سریعاً دوباره تشکیل می شوند بنابراین پیگیری های دقیق و مداوم ضروری می نماید. این ها نتیجه سیستین اوری(که باید از سیستینوزیس تفکیک شوند) هستند که در آن حجم زیادی از سیستین ادراری به دلیل نقایص مادرزادی و بویژه در باز جذب اسیدآمینه خنثی سیستئین وجود دارد.
در غلظت های بالای ادرار و مقادیر پائین PH، مولکول های سیستین به یکدیگر می پیوندند تا سیستین نامحلول را تشکیل دهند. درمان مشکل است، اما باید بیمار مقادیر زیادی مایعات بخصوص در پایان روز مصرف کند زیرا مقدار غلظت ادرار در شب بالا رفته و PH آن پایین می آید. بسیاری از بیماران خوردن مقادیر زیاد مایعات در آخر شب را به دلیل اجبار به رفتن به دستشوئی و بیدار شدن از خواب، مشکل می دانند. درمان قلیائی نیز مشکل ساز است. زیرا حلالیت سیستین تنها در ۵/۷ > PH ادرار محسوس می باشد که به دلیل ریسک تئوریک ایجاد مواد نامحلول کلسیم فسفات(در ۲/۶ > PH ) در عمل ناممکن است. داروهائی که برای درمان سیستین اوری استفاده می شوند با سیستین رقابت کرده و برای ایجاد یک فرم محلول تر از سیستین به آن می چسبند. داروهای موجود برای درمان به صورت بالقوه سمی می باشند بخصوص پنی سیلامین که بیش از همه آنها به کار می رود.
▪ سنگ های اگزالاتی:
در شرایط دفع ادرار با مقادیر بالای اوره، که اکثراً در بیماران با فرم های معمول سنگ های کلسیمی، کلسیم اگزالات، دیده می شود معمولاً با رژیم غذائی مرتبط است. برعکس کلسیم فسفات به طوریکه قبلاً ذکر شده کلسیم اگزالات تقریباً نسبت به PH غیر حساس بوده و اول به حضور و میزان اگزالات در ادرار وابسته است. هایپراگزالوریا، می تواند از بیماری مزمن التهاب روده یا جراحی روده که منجر به استئاتوره و چسبندگی کلسیم به چربی به جای اگزالات می شود، ناشی گردد.
در واقع برداشتن کلسیم غذائی منجر به افزایش جذب اگزالات روده ای و افزایش ریسک ایجاد سنگ های اگزالات کلسیمی می شود و به همین جهت هم دیگر به عنوان بخشی از درمان سنگ های کلیوی پیشنهاد نمی شود.
● اسیدوز توبولار کلیوی و سنگ ها:
شایع ترین فرم مربوط به نفروکلسیتوزیس و سنگ های کلیوی با عنوان اسیدوز توبولار کلیه کلاسیک یا دیستال (dRTA) شناخته شده است. این بیماری می تواند از بدو تولد و ارثی و یا ثانویه به بیماری های اتوایمون نظیر Sjogren¢s Syndrome یا نواقص کوچک آناتومیک مثل کلیه اسفنجی باشد. هایپوکالمی معمولاً در ارتباط تنگاتنگ با این مشکل است و از آنجائی که مشکل زمینه ای نقص در تولید ادرار اسیدی است، سنگ ها معمولاً تماماً از کلسیم فسفات تشکیل می شوند: PHمعمول ادرار هیچ گاه از ۵/۶ کمتر نیست. ولی یک تست اسیدتیه ادراری که PH بیشتر از ۵/۵ را نشان دهد برای اثبات تشخیص ضروری است. ترشح سیترات همیشه بسیار کم است. ولی زیاد کردن آن مشکل است زیرا دادن سیترات و یا مواد قلیائی برای زیاد کردن ترشح سیترات بعدها موجب قلیائی کردن ادرار و ریسک ایجاد ملح نامحلول کلسیم فسفات می شود.
ذخیره سازی پتاسیم می تواند ترشح سیترات را افزایش دهد، بخصوص اگر از قبل هایپوکالمی که معمولاً در dRTA شایع است وجود داشته باشد.
از آنجائی که این بیماران ممکن است دچار دفع زیاد کلسیم در ادرار نیز باشد، یک مدر تیازیدی می تواند برایشان امتحان شود، ولی جایگزینی مناسب پتاسیم باید انجام گیرد. برای بیشتر موارد، تمام چیزی که میتواند پیشنهاد شود، کنترل با دقت و پیگیری روتین برای تشخیص و مدیریت سنگ های کلیوی است.
● سنگ های مختلط:
در بیماران با عفونت های مزمن دستگاه ادراری بخصوص اگر دستگاه ادراری با پروتئوس و یا باکتریهای شکنندۀ اوره و یا تولید کننده آمونیاک آلوده شده باشد، سنگ های بزرگی ایجاد خواهد شد. این سنگ ها از منیزیم آمونیوم فسفات تشکیل شده که در PH < ۷ ادرار که معمولاً شاخص ادرار عفونی است تشکیل شده و معمولاً سنگ های شاخ گوزنی لگنی کلیه و یا بالای مثانه ایجاد می کنند. این مسئله برای حل شدن تنها با آنتی بیوتیک بسیار مشکل باشد مگر اینکه تمام عوامل سنگ عفونی با جراحی به طور کامل خارج شود.
سنگ های غیر عفونی از آمونیوم می توانند به دلیل مصرف طولانی مدرها یا مسهل ها ایجاد شوند- مشکلات خوردن، نظیر کم خوری یا پرخوری عصبی نیز ممکن است باعث بیماری شده. علت این موارد مربوط به کم بود پتاسیم است که تولید آمونیوم کلیوی و ترشح ادرار را تحریک می کند و منیزیم که یک جلوگیری کننده از تشکیل سنگ اداری است دفع می شود. هم سنگ های منیزیم آمونیوم فسفات و هم کلسیم فسفات در PH کمتر از ۶ حل می شوند.
● داروها و سنگ ها:
به ندرت، برخی از داروها ممکن است در کلیه و مجاری ادراری کریستال شده و ظاهری سنگ مانند پیدا کنند. یک مثال قدیمی، یک سولفانامید طولانی اثر غیر محلول بنام سولفادیازین است، داروی بعدی که بیشتر مصرف می شود استازولامید یا داروهای مربوطه است که فعالیت مهار کربنیک آنهیدراز دراند. مثل توپی رامیت.
● هایپرکلسی اوری:
ترشح کلسیم یک عامل مشخص و ریسک فاکتور مهم در تشکیل سنگ کلیه است. دلایل آن جذب افزایش یافته روده ای، آزادسازی بیش از حد از استخوان و نشت کلیوی کلسیم است. در بیشتر موارد، دلیل اصلی هیچ گاه مشخص نشده و بدین جهت این شرایط هایپرکلسی اوری ایدیوپاتیک خوانده می شود.
دلایل قابل درمان و قابل رفع شدن هایپرپاراتیروئیدیسم، سارکوئیدوسیس و مصرف ویتامین D بدون نسخه پزشک است.
سودمندی استفاده از تیازیدها برای درمان هایپرکلسی اوری و نیز استفاده آنها در پوکی استخوان یا فشار خون بالا است که هر دو می توانند با سنگ کلیه ارتباط داشته باشند. به هر حال، ضرر بالقوه این است که دوزهای مصرفی برای کاهش ترشح کلسیم، به طور چشم گیری بالاتر از دوز مصرفی برای درمان فشار خون بالا است و لذا ممکن است عوارض جانبی ناخوشایند متابولیکی مثل هایپراوریسمی، هایپرکالمیا و عدم تحمل به گلوکز ایجاد شود.
داروهای کمتر امتحان شده بی فوسفونات ها، که برای درمان پوکی استخوان بسیار مصرف می شوند، هستند، هرچند اثرات سودمند طولانی مدت آنها(وریسک ها) در جلوگیری از ایجاد سنگ کلیه، نامشخص است.